Aanmelden als deelnemer van de Zender Express

Wilt u zich ook aanmelden als deelnemer van de Zender Express? Vul hieronder het formulier in en wij nemen contact met u op.

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Achternaam (verplicht) *

Voornaam (verplicht) *

Straatnaam en huisnummer *

Postcode en Plaats *

ontvangen? een onderweg

Geboortedatum *

dd-mm-jjjj

Uw e-mail (verplicht) *

E-mail

E-mailadres bevestigen

Thuisnummer *

Mobiele nummer *

Een naam plus telefoonnummer van iemand die wij kunnen benaderen indien er onderweg iets mocht gebeuren? *

Gebruikt u bij het meegaan met uitjes hulpmiddelen zoals rollator of opvouwbare rolstoel? *

• Rollator
• Opvouwbare rolstoel

Bent u in het bezit van een Museum Jaarkaart of VriendenLoterij VIP kaart? *

• Museum Jaarkaart
• VriendenLoterij VIP kaart
• Beide

Hoe wilt u het programmaboekje ontvangen? *

• e-mail
• brievenbus

Eventueel Extra informatie

Verzend