Aanmelden als deelnemer van de Zender Express

Wilt u zich ook aanmelden als deelnemer van de Zender Express? Vul hieronder het formulier in en wij nemen contact met u op.

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Roepnaam (verplicht) *

Voorletters (verplicht) *

Tussenvoegsel

Achternaam (verplicht) *

Geslacht *

• Man
• Vrouw

Geboortedatum *

dd-mm-jjjj

Postcode *

Huisnummer *

Huisnummer toevoeging

Straat *

Uw e-mail (verplicht) *

E-mail

E-mailadres bevestigen

Thuisnummer *

Uw Jaarkaart rolstoel?

Mobiele nummer

Een naam plus telefoonnummer van iemand die wij kunnen benaderen indien er onderweg iets mocht gebeuren? *

Hoe wilt u het programmaboekje ontvangen? *

• e-mail
• brievenbus

Gebruikt u bij het meegaan met uitjes hulpmiddelen zoals rollator of opvouwbare rolstoel? *

• Rollator
• Opvouwbare rolstoel
• Geen hulpmiddel
• Anders, namelijk

Bent u in het bezit van een Museum Jaarkaart of VriendenLoterij VIP kaart? *

• Museum Jaarkaart
• VriendenLoterij VIP kaart
• Beide
• Geen

Eventueel Extra informatie

Verzend